現在のご採用状況

ご採用を検討されている講義名（研修名）
（※CAD・BIM関係授業の場合は、お使いのソフト名も必ずご記入ください）

ご採用を検討いただいているご担当講義（研修）の開講年度
（何年次の学生が履修対象かもご記入ください）

ご担当の講義の開講時期と必修・選択の別を教えてください
前期・必修前期・選択後期・必修後期・選択通年・必修通年・選択集中・必修集中・選択

採用予定部数または受講人数

現在ご使用の教科書名・出版社名
（プリント・自作教材の使用や教科書不使用の場合は、その旨記入してください）

授業で教科書・教材をどのように活用されているか教えてください
（教科書の活用具合（他の参考書籍・スライド資料・補助教材との併用など）や問題演習の取り入れ方など）

ご連絡先

学校名
（ご在籍学校名をお書きください）

学部・学科名
（例：○○学部　○○学科　or ○○コース）

役職
（いずれか該当するものをお選びください）
教授准教授助教学科長常勤講師非常勤講師主任指導員教諭事務職員

ご採用検討用見本書籍の送付先
（上記ご所属校のご住所をお書きください）

郵便番号
（例：600-8216）

お名前（漢字）
【授業を担当される方】のお名前を【フルネーム】でお書きください
（例：鈴木　一朗）

お名前（よみ）
（例：すずき　いちろう）

メールアドレス
（メールアドレスでご返信をします。十分にご確認ください）

電話番号
（例：075-343-0811）

FAX番号
（例：075-343-0810／FAXをお持ちでない方は学校・学科代表番号か「なし」をご記入ください）

貴校では例年、次年度の採用教科書はいつごろに決定されますか？
—以下から選択してください—9月以前10月上旬10月下旬11月上旬11月下旬12月上旬12月下旬1月上旬1月下旬2月以降

今回ご請求いただく教科書をどこでお知りになられましたか？
弊社ウェブサイトで探して弊社からのメール弊社からのFAX弊社教科書目録（冊子）その他（下の欄に記入ください）

＊上で「その他」を選ばれた方

備考・通信欄
（例：ご使用先が別の学校になる場合は、備考欄にその学校名をお書きください）

ご請求を完了するには、以下にチェックをいれ、送信ボタンを押してください。

【個人情報の取り扱いについて】
ご記入いただいた個人情報は、（1）教科書採用検討用見本の送付、（2）当社の商品案内およびメールマガジンのご案内の目的以外に使用いたしません。
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